El brote que inventó los cuidados intensivos

Un esfuerzo heroico de la comunidad en un hospital audaz salvó vidas, condujo a los ventiladores de hoy y revolucionó la medicina: ofrece lecciones para nuestros tiempos.

Hannah Wunsch

El número de ingresos hospitalarios fue más de lo que el personal había visto. Y la gente seguía viniendo. Decenas cada día. Se estaban muriendo de insuficiencia respiratoria. Los médicos y las enfermeras se quedaron esperando, incapaces de ayudar sin el equipo suficiente.

Fue la epidemia de polio de agosto de 1952, en el Hospital Blegdam en Copenhague. Este evento poco conocido marcó el comienzo de la medicina de cuidados intensivos y el uso de ventilación mecánica fuera del quirófano, la atención que está en el centro de la crisis COVID-19.

En 1952, el pulmón de hierro era la principal forma de tratar la parálisis que impedía la respiración de algunas personas con poliovirus. Copenhague fue el epicentro de una de las peores epidemias de poliomielitis que el mundo haya visto. El hospital ingresó diariamente a 50 personas infectadas, y cada día, 6–12 de ellas desarrollaron insuficiencia respiratoria. Toda la ciudad tenía solo un pulmón de hierro. En las primeras semanas de la epidemia, el 87% de las personas con polio bulbar o bulboespinal, en las que el virus ataca el tronco encefálico o los nervios que controlan la respiración, murieron. Alrededor de la mitad eran niños.

Desesperado por una solución, el médico jefe de Blegdam convocó una reunión. Se le pidió que asistiera: Bjørn Ibsen, un anestesiólogo que regresó recientemente de su capacitación en el Hospital General de Massachusetts en Boston. Ibsen tuvo una idea radical. Cambió el curso de la medicina moderna.
Salvadores estudiantes

El pulmón de hierro usó presión negativa. Creó un vacío alrededor del cuerpo, obligando a las costillas, y por lo tanto a los pulmones, a expandirse; el aire entonces correría hacia la tráquea y los pulmones para llenar el vacío. El concepto de ventilación con presión negativa había existido durante cientos de años, pero el dispositivo que se hizo ampliamente utilizado, el 'respirador Drinker', fue inventado en 1928 por Philip Drinker y Louis Agassiz Shaw, profesores de la Escuela de Salud Pública de Boston. Massachusetts Otros lo refinaron, pero el mecanismo básico siguió siendo el mismo hasta 1952.

Los pulmones de hierro solo resolvieron parcialmente el problema de la parálisis. Muchas personas con poliomielitis en uno todavía murieron. Entre las complicaciones más frecuentes estaba la aspiración: la saliva o el contenido del estómago serían succionados desde la parte posterior de la garganta hacia los pulmones cuando una persona estaba demasiado débil para tragar. No había protección de la vía aérea.

Ibsen sugirió el enfoque opuesto. Su idea era soplar aire directamente en los pulmones para hacerlos expandir y luego permitir que el cuerpo se relaje y exhale pasivamente. Propuso el uso de una traqueotomía: una incisión en el cuello, a través de la cual un tubo ingresa a la tráquea y entrega oxígeno a los pulmones, y la aplicación de ventilación con presión positiva. En ese momento, esto a menudo se hacía brevemente durante la cirugía, pero rara vez se había utilizado en una sala de hospital.

Ibsen recibió permiso para probar la técnica al día siguiente. Incluso sabemos el nombre de su primer paciente: Vivi Ebert, una niña de 12 años al borde de la muerte por polio paralítica. Ibsen demostró que funcionó. La traqueotomía protegió sus pulmones de la aspiración, y apretando una bolsa unida al tubo, Ibsen la mantuvo viva. Ebert sobrevivió hasta 1971, cuando finalmente murió de infección en el mismo hospital, casi 20 años después.

El plan fue ideado para usar esta técnica en todos los pacientes en Blegdam que necesitaban ayuda para respirar. ¿El único problema? No había ventiladores.

Las primeras versiones de los ventiladores de presión positiva habían existido desde alrededor de 1900, utilizadas para cirugía y rescatadores durante accidentes mineros. Otros desarrollos técnicos durante la Segunda Guerra Mundial ayudaron a los pilotos a respirar las presiones disminuidas a gran altura. Pero los ventiladores modernos, para soportar a una persona durante horas o días, aún no se habían inventado.

Lo que siguió fue uno de los episodios más notables en la historia de la atención médica: en turnos de seis horas, estudiantes de medicina y odontología de la Universidad de Copenhague se sentaron al lado de la cama de cada persona con parálisis y los ventilaron a mano. Los estudiantes apretaron una bolsa conectada al tubo de traqueotomía, forzando el aire hacia los pulmones. Se les indicó cuántas respiraciones para administrar cada minuto, y se sentaron allí hora tras hora. Esto continuó durante semanas, y luego meses, con cientos de estudiantes girando por intervalos. A mediados de septiembre, la mortalidad de los pacientes con polio que tenían insuficiencia respiratoria se había reducido al 31%. Se estima que el esquema heroico salvó a 120 personas.

Las principales ideas surgieron de la epidemia de polio de Copenhague. Uno fue una mejor comprensión de por qué la gente murió de polio. Hasta entonces, se pensaba que la causa era la insuficiencia renal. Ibsen reconoció que una ventilación inadecuada provocó la acumulación de dióxido de carbono en la sangre, lo que la hizo muy ácida, lo que provocó el cierre de los órganos.

Tres lecciones más son fundamentales hoy. Primero, Blegdam demostró lo que puede lograr una comunidad médica unida, con un enfoque y una resistencia notables. En segundo lugar, demostró que era posible mantener con vida a las personas durante semanas y meses con ventilación con presión positiva. Y tercero, demostró que al reunir a todos los pacientes que luchaban por respirar, era más fácil cuidarlos en un lugar donde los médicos y las enfermeras tenían experiencia en insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica.

Entonces, nació el concepto de una unidad de cuidados intensivos (UCI). Después de que se instaló el primero en Copenhague al año siguiente, proliferaron las UCI. Y el uso de presión positiva, con ventiladores en lugar de estudiantes, se convirtió en la norma.

En los primeros años, muchas de las características de seguridad de los ventiladores modernos no existían. Los médicos que trabajaron en las décadas de 1950 y 1960 describen el cuidado de pacientes sin ninguna alarma; Si el ventilador se desconectara accidentalmente y se volviera la espalda de la enfermera, la persona moriría. Los primeros ventiladores obligaron a las personas a respirar a un ritmo establecido, pero los modernos perciben cuándo un paciente quiere respirar y luego ayudan a proporcionar un empuje de aire a los pulmones al mismo tiempo que el cuerpo. El aparato original también reunió información limitada sobre cuán rígidos o flexibles eran los pulmones, y dio a todos una cantidad determinada de aire con cada respiración; Las máquinas modernas toman muchas medidas de los pulmones y permiten elegir cuánto aire dar con cada respiración. Todos estos son refinamientos de los ventiladores originales, que eran esencialmente fuelles y tubos automáticos.
Falta inminente

Algunos anestesistas y médicos de cuidados intensivos, incluido yo, marcan el 26 de agosto como "el día de Bjørn Ibsen", el día en que Ibsen propuso usar ventilación con presión positiva para salvar vidas. La mayoría de las personas no tienen idea de lo que le deben a este notable doctor y sus colegas en Copenhague. Aquellos de nosotros que vivimos en países de altos ingresos hemos dado por sentado la idea de que si nos enfermamos lo suficiente como para luchar para respirar, por neumonía, un ataque cardíaco o cualquier otra causa, nos colocarán en un respirador.

En mi trabajo diario, evalúo de manera rutinaria qué pacientes requieren soporte de ventilación, trabajando con un equipo dedicado de enfermeras, farmacéuticos, terapeutas respiratorios, fisioterapeutas y otros, para brindar atención. Nunca en más de 20 años de entrenamiento y práctica en los Estados Unidos y Canadá tuve que preguntarme si había un ventilador disponible.

Pero siempre he sabido que surgía esta posibilidad. Mi investigación se centra en cuantificar la disponibilidad y la naturaleza de las camas de UCI de un país a otro, examinando la amplia variabilidad en la provisión. Incluso en tiempos normales, la demanda de camas y ventiladores de la UCI puede aumentar, por ejemplo, cada año durante la temporada de influenza. Tuve la suerte de trabajar en lugares donde esa tensión en tiempos normales se absorbe fácilmente. En muchas partes del mundo, estas instalaciones no existen; En algunos hospitales, particularmente en países de bajos ingresos, lo que se considera una cama de UCI es simplemente una que está equipada para proporcionar oxígeno suplementario a un paciente, pero no con un ventilador.

En la pandemia de COVID-19, el espectro de la atención sin ventiladores ha surgido, incluso en países que cuentan con los mejores suministros, como Alemania y los Estados Unidos. Que tantos médicos podrían no tener otra alternativa, excepto ver morir a los pacientes, recuerda la década de 1950 y antes.

Todavía no conocemos la verdadera tasa de mortalidad de COVID-19. Esto se debe en parte a la terrible falta de pruebas generalizadas en muchos países, lo que dificulta la comprensión de cuántos han sido infectados. También es porque, hasta ahora, la mayoría de los pacientes en países de altos ingresos que han necesitado cuidados intensivos y un ventilador han tenido ambos.

Se están haciendo comparaciones con la pandemia de gripe de 1918, inquietantemente, hace poco más de un siglo, que tenía una mortalidad que podría resultar similar. Pero ese brote ocurrió sin un ventilador a la vista. ¿Es esta nueva enfermedad, de hecho, más mortal? Gracias a lo que mis predecesores aprendieron en Copenhague hace casi 70 años, podemos, en algunas partes del mundo, compensar los estragos del COVID-19 con ventilación mecánica y cuidados intensivos sofisticados que no estaban disponibles en 1918. Pero es tan COVID- 19 continúa propagándose en áreas que no tienen camas en la UCI, o no lo suficiente, para que, lamentablemente, aprendamos el verdadero curso natural de este nuevo virus.